회원 정보 양식 CRYONICS INSTITUTE · MEMBER FORMS 회원 정보 양식 CI 본부의 회원 정보와 극저온 보존 준비 상태를 최신 상태로 관리하기 위한 양식 시작하기 , 회원 양식 , 회원 제출일 크라이오닉스 연구소 회원 정보 CI 본부의 회원 기록을 업데이트하기 위한 보안 양식 아래 정보를 가능한 한 정확하게 작성해 주십시오. 질문이 있거나 아래에 나열된 양식을 보유하고 있지 않거나 다른 문제가 있더라도, 지금 알고 있는 정보부터 계속 작성하시고 해당 섹션에 질문을 남겨 주십시오. 각 섹션에는 질문을 작성할 수 있는 공간이 마련되어 있습니다. 필요한 답변과 안내, 양식을 제공하기 위해 CI에서 연락드리겠습니다. 전화번호 하나가 잘못 기재된 것만으로도 생사가 달라질 수 있습니다. 따라서 양식을 완전히 작성하지 못하더라도 최신 정보를 제공하는 것만으로 충분히 도움이 됩니다. 안내 내용을 읽고 이해했습니다.* 예, 읽고 이해했습니다. I. 개인 정보 성명* Mr. Mrs. Ms. 호칭 이름 중간 이름 성 직함 성별* 남성 여성 생년월일* 월 선택 월 일 선택 일 연도 선택 연도 직업 II. 연락처 정보 우편 수령 주소 도로명 주소 또는 사서함 상세 주소 도시 주·도·광역시 우편번호 거주 국가 거주지 주소가 우편 수령 주소와 동일합니까? 예 거주지 주소 도로명 주소 상세 주소 도시 주·도·광역시 우편번호 국가 선택 국가 자택 전화 국가·지역번호 전화번호 휴대전화 국가·지역번호 전화번호 직장 전화 국가·지역번호 전화번호 호출기 국가·지역번호 호출기 번호 팩스 국가·지역번호 팩스 번호 기본 이메일 보조 이메일 추가 정보 또는 질문 III. 긴급 연락처 정보 긴급 연락 담당자는 회원의 극저온 보존 준비를 알고 있으며 이에 동의하는 신뢰할 수 있는 가족이나 친구여야 합니다. 극저온 보존 긴급 상황이 발생하면 이 담당자가 CI와 연락할 수 있어야 합니다. 긴급 연락 담당자 성명 이름 성 전화번호 국가·지역번호 전화번호 III-a. 배우자 또는 동반자 현황 배우자나 동반자는 대부분 가장 적합한 긴급 연락 담당자입니다. 배우자나 동반자를 긴급 연락 담당자로 지정하지 않았더라도, 응급 상황에 함께 있거나 관련될 가능성이 높으므로 회원 기록에 반드시 포함하는 것이 중요합니다. 배우자 또는 동반자 성명 이름 성 전화번호 국가·지역번호 전화번호 배우자·동반자 관계 남편 아내 동반자 해당 없음 배우자·동반자 동의 계약서 예 아니요 관련 안내가 필요합니다 배우자·동반자 동의 여부 예 아니요 관련 안내가 필요합니다 III-b. 가장 가까운 법정 친족 법정 친족 성명 이름 성 회원과의 관계 법정 친족 주소 도로명 주소 상세 주소 도시 주·도·광역시 우편번호 법정 친족 동의 계약서 예 아니요 관련 안내가 필요합니다 추가 정보 또는 질문 IV. CI 계약서 및 양식 아래 항목을 가능한 한 정확하게 작성하고, 보유하지 않은 양식이나 계약서 또는 궁금한 사항이 있는 항목을 표시해 주십시오. 필요한 정보와 양식, 작성 안내를 제공하기 위해 CI 담당자가 연락드립니다. 중요: 문제가 발생한 극저온 보존 사례의 상당수는 불완전하거나 잘못된 서류에서 비롯됩니다. 아래의 모든 항목을 확인하고 도움이 필요한 항목을 반드시 표시해 주십시오. CI의 목표는 성공적인 극저온 보존을 위해 회원에게 가능한 모든 기회를 제공하는 것입니다. 극저온 보존 회원 가입 신청서 예, 서명 완료 아니요 연락해 주세요 극저온 보존 계약서 예, 서명된 계약서 보유 아니요 연락해 주세요 현지 지원 부속합의서 예 아니요 연락해 주세요 미보존 시 자금 처리 부속합의서(Rider A 버전 1 또는 2) 예 아니요 연락해 주세요 옵션 2 부속합의서(연회원 부속합의서) 예 아니요 연락해 주세요 유언장 예 아니요 연락해 주세요 통일 기증자 양식 예 아니요 연락해 주세요 부검 반대 양식 예 아니요 연락해 주세요 설문지 및 개인 이력 양식 예 아니요 연락해 주세요 Suspended Animation Inc. 현장 대기 계약 예 아니요 연락해 주세요 추가 정보 또는 질문 V. CI 회원 자격 및 보존 비용 마련 중요: 아래의 모든 항목을 주의 깊게 확인하고 도움이 필요한 항목을 표시해 주십시오. 보존 비용이 마련되지 않았거나 자금 조달 계약의 효력이 만료된 경우 극저온 보존에 중대한 영향을 줄 수 있습니다. 아래 항목을 가능한 한 정확하게 작성하고, 누락된 양식이나 계약서 또는 질문이 있는 항목을 표시해 주십시오. 필요한 정보와 양식, 작성 안내를 제공하기 위해 CI 담당자가 연락드립니다. 크라이오닉스 연구소 회원 유형 연회원 평생회원 확실하지 않음 연회비 납부 완료 기간 연회비를 매년 납부하는 회원이라면 평생회원으로 전환하여 전체 회원 기간 동안 상당한 비용을 절약할 수 있습니다. 평생회원은 극저온 보존 긴급 상황에서 회원 자격이 만료되는 문제도 방지할 수 있습니다. 극저온 보존 계약 비용 마련 여부 예 아니요 연락해 주세요 극저온 보존 계약 자금 금액 극저온 보존 계약 비용 마련 방법 생명보험, 전액 선납 또는 기타 방법을 작성하십시오. 연간 자금 증빙 제출 여부 예 아니요 연락해 주세요 자금 마련 증빙은 매년 제출해야 합니다. 매년 CI에 해당 정보를 제출할 날짜를 정해 두십시오. 일반적으로 생명보험료를 납부하고 보험 계약이 갱신되는 시점에 제출합니다. 보존 비용을 전액 선납한 계약은 별도의 자금 증빙 확인이 필요하지 않습니다. 추가 정보 또는 질문 VI. 추가 서비스 DNA 및 조직 보관 서비스 예 아니요 반려동물 극저온 보존 또는 보관 예 아니요 다른 회사의 크라이오닉스 또는 관련 보존 서비스를 이용하고 있습니까? 예 아니요 위 질문에서 ‘예’를 선택한 경우 회사명 VII. 의견 CI 담당자에게 전달할 추가 의견, 정보 또는 질문이 있다면 아래에 작성해 주십시오. 앞의 각 섹션에서 작성한 답변과 의견을 바탕으로 회원에게 도움이 필요한 부분을 확인할 수 있습니다. CI 담당자와 통화할 시간을 예약하려면 언제든지 연락해 주십시오. 추가 의견 0/500 도움에 감사드립니다! 최신 정보를 제공해 주셔서 감사합니다. 회원에게 최적의 극저온 보존이 이루어질 수 있도록 CI가 준비하는 데 큰 도움이 됩니다. 이 양식을 북마크해 두십시오. 앞으로 정보가 변경되면 필요한 질문만 다시 작성하여 양식을 재제출할 수 있습니다. 예를 들어 전화번호, 계약 상태, 결혼 상태 등이 변경된 경우 새로운 정보를 제출할 수 있습니다. 저장 양식 제출 양식 인쇄 이전 자료 결제 다음 자료 보존 비용 마련: 생명보험
